18+
  Войти, или Зарегистрироваться (Что мне это даст?)

Информация для застрахованных в Макс-М

9 Июня 2016, 00:15
С 1 января 2011г. на территории России действует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», наделяющий граждан правом выбора страховой компании. В соответствии с этим Законом все застрахованные лица на территории Российской Федера¬ции получают полисы ОМС единого образца.

В нашу редакцию поступают вопросы, касающиеся обязательного медицинского страхования (ОМС). Чтобы найти на них ответы, мы отправились к начальнику Константиновского территориального отдела ЗАО «МАКС-М» Акулиничевой Анне Алексеевне.

— Что же такое полис ОМС и для чего он нужен каждому из нас?

— Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — это не только документ, дающий гражданину право на получение бесплатной медицинской помощи, но и документ, гарантирующий защиту его законных прав и интересов в системе ОМС.

— Медицинские услуги гражданину оказывают медицинские организации (больницы и поликлиники), а оплату за оказанные услуги производит страховая компания, выдавшая полис, в соответ¬ствии с утвержденными тарифами.

— В чем отличие полиса ОМС единого образца от старого?

— Основное отличие состоит в том, что теперь ни работодатель, ни образо-вательное учреждение не обязаны за¬ботиться о вашем полисе, и только вы сами можете получить для себя полис ОМС. Безусловный плюс от этого нов¬шества — человек самостоятельно выби¬рает страховую компанию, которой он доверяет защиту своих прав в сфере ОМС.

Процедура оформления полиса про¬изводится в два этапа.

При первом обращении в страховую медицинскую организацию с заявлением о «выборе/замене СМО» застрахованное лицо получает временное свидетель¬ство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями . Времен¬ное свидетельство действительно до мо¬мента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с момента его выдачи.

Второе обращение в СМО — это уже получение готового полиса.

— Где действует полис ОМС, выданный по месту жительства?

— Полис действителен на всей территории Российской Федерации. Уезжая в отпуск или командировку, не забывайте брать с собой полис.

— Что делать, если полис ОМС утерян?

— В этом случае застрахованное лицо обязано лично или через своего представителя обратиться в страховую компанию с заявлением о выдаче дубликата полиса.

— Можно получить полис ОМС в форме пластиковой карты?

— Нет нельзя, выпуск пластиковых полисов приостановлен Федеральным Фондом Обязательного Медицинского Страхования так как медицинские организации не оборудованы считывающими устройствами для их использования.

— Как выбирать страховую компанию себе и своим детям?

— При выборе страховой медицинской организации (СМО) нужно помнить, что страховая компания обязана представлять интересы своих застрахованных!

При выборе СМО советуем обратить внимание на опыт ее работы на террито¬рии Ростовской области, наличие в штате квалифицированных специалистов в области медицины и юриспруденции, финансовую стабильность, широкую сеть представительств, наличие круглосуточного канала связи и, конечно же, репута-цию. Кроме того, необходимо обратить внимание на рейтинг СМО.

Именно СМО защищает права застрахованных в случае возникновения спорных ситуаций. Это важный принцип, направленный на улучшение качества работы системы обязательного медицинского страхования. Кстати, если вас по каким-то причинам перестала устраивать ваша страховая компания, вы мо¬жете её сменить, но делать это можно не чаще, чем раз в год до 1 ноября.

— Что такое защита прав застрахованных на практике?

— Бывает, что в поликлиниках такие услуги, как флюорография и УЗИ предлагают получить за плату, не информируя пациента о том, что он имеет право получить обследование бесплатно. Необходимо помнить, что если направление вам выписал ваш лечащий врач, то поликлиника не может требовать от вас деньги. В подобном случае необходимо обратиться в страховую компанию, вопрос решается в пользу пациента. Надо только знать свою страховую компанию и иметь при себе номер телефона консультативно-диспетчерского центра (в «МАКС-М» этот центр работает уже 9 лет).

Если пациент по каким-либо причи¬нам усомнился в качестве медицинского обслуживания либо его попросили оплатить услугу, которая входит в программу госгарантий и должна быть предоставлена бесплатно, он может обратиться в отдел защиты прав застрахованных своей СМО, специалисты которой обязаны(!) провести независимую проверку. Если факт нарушения прав застрахованного лица подтвердится, то к медицинской организации будут применены санкции в соответствии с договором.

Осуществлять контроль качества медицинских услуг — это обязанность любой страховой компании. Если в результате проверки эксперт СМО выявит, что медицинская помощь застрахованному не оказана должным образом, не в полном объеме или ненадлежащего качества, то к медицинской организации применяются меры экономического характера

— Можно ли получить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) по полису ОМС?

— Эти исследования можно пройти бесплатно по полису ОМС. Направление на проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) выдается пациентам в плановом порядке в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях на основании рекомендаций врачей-специалистов и показаний к проведению данных исследований.

— Как получить в Москве бесплатное обследование — МРТ головного мозга (с сосудами головного мозга), если застрахованный переехал из Ростовской области на проживание в столицу?

— Для получения бесплатной медицинской помощи по ОМС в г. Москве иногородние граждане обязаны, в первую очередь, обратиться с полисом ОМС в страховую медицинскую организацию — свою или другую, в случае отсутствия в данном регионе филиала своей компании — для перерегистрации полиса ОМС по месту пребывания. После перерегистрации полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике по месту фактического проживания. Далее, на основании рекомендаций врачей-специалистов этой поликлиники, при наличии показаний к проведению обследования, вам выдадут направление на МРТ.

— Как поступать, если пациент не удовлетворен организацией работы больницы или поликлиники?

— Необходимо обратиться с устным или письменным заявлением к заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной работе, заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, главному врачу.

Если не удается решить вопрос на уровне медицинской организации, необходимо обратиться в свою страховую компанию с устной или письменной жалобой.

— Анна Алексеевна, спасибо за познавательную беседу. Надеемся, что читатели получили исчерпывающие ответы на свои вопросы. Если возникнут новые вопросы куда можно обращаться?

— Можно писать в комментариях и звонить по телефону Константиновского территориального отдела 8(863-93)2-25-36 и на телефон бесплатной горячей линии 8(800)555-00-03.

Для справки:

Новый медицинский полис, печатающийся в типографии Госзнака, имеет несколько степеней защиты: голограмму и штрих-код. Последний пригодится позже, когда в лечебных учреждениях будут установлены считывающие устройства, что облегчит процесс записи к врачу, уменьшит время ожидания и очередность. Также следует помнить, что полис выдается один раз и на всю жизнь. На нем указан 16-значный персонифицированный номер, который, так же как и СНИЛС, присваивается навсегда. В случае утраты полиса, его ветхости документ заменят, и на новом бланке будет указан все тот же номер.

Тэги:



Партнеры